民情直通車本期話題：鹽城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌
2020-11-12 21:46 瀏覽人次：
問：市級統(tǒng)籌經(jīng)辦管理的主要內(nèi)容是什么？
答：市級統(tǒng)籌后，在經(jīng)辦管理上主要是“一執(zhí)行、一推進(jìn)、一健全”。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費(fèi)申報、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范；推進(jìn)“一站式、一窗式”服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)；健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
問：市級統(tǒng)籌后職工醫(yī)療保險年度累計納入報銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額是多少？
答：市級統(tǒng)籌后，職工醫(yī)療保險年度累計納入報銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額統(tǒng)一為53萬元。對縣（市）參保職工來說，有了很大的提升。比如，響水縣參保職工劉先生，因患病就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是45萬元，原來納入報銷范圍的費(fèi)用只有31萬元（響水的醫(yī)療費(fèi)用最高限額），現(xiàn)在可以全部納入報銷范圍。
問：市級統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民門診普通疾病待遇是如何享受的？
答：一個待遇年度內(nèi)，參保人員在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報銷50%，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的報銷55%，單日基金支付限額20元（含一般診療費(fèi)）；在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，單日基金支付限額45元（含一般診療費(fèi)）；在其他一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷30%，單日基金支付限額30元。年度基金支付限額為750元。
問：市級統(tǒng)籌后醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將如何進(jìn)行管理？
答:主要有三個方面：一是執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制，對申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。
二是全市范圍內(nèi)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)，統(tǒng)一為鹽城市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，面向全市服務(wù)；新增申請定點(diǎn)的，市區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照轄區(qū)由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。對確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為鹽城市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
三是市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，并按月結(jié)算參保人員持社會保障卡發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用?！ 。ㄎ赐甏m(xù)）
答：市級統(tǒng)籌后，在經(jīng)辦管理上主要是“一執(zhí)行、一推進(jìn)、一健全”。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費(fèi)申報、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范；推進(jìn)“一站式、一窗式”服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)；健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
問：市級統(tǒng)籌后職工醫(yī)療保險年度累計納入報銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額是多少？
答：市級統(tǒng)籌后，職工醫(yī)療保險年度累計納入報銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額統(tǒng)一為53萬元。對縣（市）參保職工來說，有了很大的提升。比如，響水縣參保職工劉先生，因患病就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是45萬元，原來納入報銷范圍的費(fèi)用只有31萬元（響水的醫(yī)療費(fèi)用最高限額），現(xiàn)在可以全部納入報銷范圍。
問：市級統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民門診普通疾病待遇是如何享受的？
答：一個待遇年度內(nèi)，參保人員在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報銷50%，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的報銷55%，單日基金支付限額20元（含一般診療費(fèi)）；在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，單日基金支付限額45元（含一般診療費(fèi)）；在其他一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷30%，單日基金支付限額30元。年度基金支付限額為750元。
問：市級統(tǒng)籌后醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將如何進(jìn)行管理？
答:主要有三個方面：一是執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制，對申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。
二是全市范圍內(nèi)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)，統(tǒng)一為鹽城市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，面向全市服務(wù)；新增申請定點(diǎn)的，市區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照轄區(qū)由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。對確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為鹽城市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
三是市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，并按月結(jié)算參保人員持社會保障卡發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用?！ 。ㄎ赐甏m(xù)）
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